Une médecine sans médecins ? Les lois des États changent qui traite les patients. (2023)

Wright a toujours dit à ses patients qu’elle était infirmière praticienne, dit-elle. Elle n’affiche pas son doctorat et n’essaie pas de faire croire aux patients qu’elle a un doctorat en médecine.

Pourtant, lorsque les législateurs de Floride ont commencé à envisager un projet de loi qui l'aurait empêchée d'utiliser son titre, Wright a été surprise.

"Je n'ai jamais abusé ni été témoin de quiconque abusant de son titre", a-t-elle déclaré. « Il s’agit de cibler les gens et de créer une mauvaise atmosphère en légiférant pour les actions de quelques-uns. »

Le projet de loi de Floride aurait empêché les non-médecins d'utiliser plusieurs des titres tels que docteur en médecine, médecin, résident en médecine et hospitaliste. (Gouvernement.Ron DeSantisy a opposé son veto en juin.) Une mesure presque identique est devenue loi en Géorgie cette année et dans l’Indiana en 2022. Californiea ordonné à une infirmière praticiennepayer près de 20 000 $ pour se faire connaître sous le nom de « Docteur Sarah », sur la base d'une loi que plusieurs infirmières respectent.maintenant un défi.

La Floride et la Géorgie sont deux des nombreux États qui se demandent quelle indépendance accorder aux infirmières praticiennes et aux autres professionnels de la santé. C’est une question devenue émotionnelle pour de nombreux prestataires de soins médicaux et qui prend beaucoup de temps pour de nombreux groupes étatiques et fédéraux qui font pression en leur nom.

Ces dernières années ont vu des centaines de lois proposer d’étendre le travail des professionnels de la santé non médecins, affirme l’American Medical Association (AMA), soulignant qu’elle et ses alliés ont investi des millions de dollars dans la riposte. Plus de la moitié des États n'exigent plus qu'un médecin approuve le travail d'une infirmière praticienne, qui ne peut effectuer que 10 % des heures cliniques en tant que médecin avant d'obtenir son diplôme.

Les médecins et les infirmières ne s’entendent pas sur le nom du problème. Pour l’AMA, il s’agit de professionnels moins expérimentés qui tentent d’échapper au contrôle des médecins. surveillance. Pour l’American Association of Nurse Practitioners, il s’agit d’une bataille pour une « pleine autorité de pratique ».

Quel que soit son nom, la marge de manœuvre dont disposent les non-médecins pour tester, diagnostiquer, prescrire et traiter la maladie – et comment ils devraient s’appeler pendant qu’ils le font – est une question qui est en train de changer les soins médicaux, en particulier dans les zones mal desservies. À mesure que l’autorité des infirmières praticiennes et des autres professionnels de la santé s’étend, les patients de ces communautés pourraient éventuellement évoluer dans le système de santé tout en consultant rarement, voire jamais, un médecin.

"Les individus ont pris l'idée que nous pouvons nous débrouiller avec moins de médecins [en] utilisant des assistants médicaux et des infirmières praticiennes", a déclaré le neurochirurgien Bernard Robinson dans une vidéo de l'AMA, citant ce que l'Association of American Medical Colleges considère comme un problème.pénurie de médecins à l'échelle nationale.

L’AMA elle-même le dit plus crûment : « Les patients méritent des soins dirigés par des médecins. » Sa campagne publicitaire qui a poussé des projets de loi sur les titres de propriété similaires à ceux de Géorgie et de Floride et déclare vouloir « contribuer à garantir que les patients peuvent répondre à la simple question : « Qui est médecin ? »

Lorsque le premier programme américain d’infirmières praticiennes a débuté en 1965, il cherchait à compléter le travail des médecins.

« Le PNP ne remplaçait pas le médecin », a écrit l'infirmière Loretta C. Ford, cofondatrice du premier programme de formation d'infirmières praticiennes du pays. en 1997. « Leur relation était considérée comme collaborative et collégiale. »

Les infirmières praticiennes sont un type deinfirmière autorisée en pratique avancée, se distinguant par la possession d’une maîtrise ou d’un doctorat en sciences infirmières et la réussite des examens de certification.

Il y a plus de 350 000 infirmières praticiennes aux États-Unis et elles militent depuis longtemps pour l’indépendance.

Pendant des décennies, leur discours est resté cohérent. Les infirmières praticiennes étaient autorisées à prodiguer certains types de soins. Mais ils ne pouvaient pas parce que les lois des États, vieilles de plusieurs décennies, les attachaient à des médecins superviseurs.

En 1994,cinq étatsaccordait aux infirmières praticiennes la pleine autorité d’exercice, ce qui signifie qu’elles n’avaient pas besoin de la supervision d’un médecin pour tester, traiter et prescrire. En 2000, 10 États l’ont fait. En 2005, 11. Aujourd’hui, 27 États, ainsi que Washington DC, le font.

Alors que les organisations infirmières diffusaient activement leur message, les groupes de médecins étaient relativement silencieux, a déclaré Carmen Kavali, une chirurgienne plasticienne basée en Géorgie qui est impliquée dans les débats politiques depuis qu'elle est étudiante en médecine. Kavali était l'un des principaux défenseurs de la loi géorgienne sur les titres médicaux.

Elle a déclaré que l’AMA avait mis du temps à agir parce que les médecins ne pensaient pas que les législateurs autoriseraient les infirmières praticiennes à voir les patients sans surveillance.

« Pourquoi penserait-on qu’une personne qui n’a pas fait d’études de médecine ni de résidence devrait être capable de traiter des patients de manière indépendante ? » Kavali a parlé de la position de l’AMA.

Mais les législateurs des États ont été rapidement influencés. Les infirmières praticiennes avaient produit des études démontrant qu'elles pouvaient traiter les patients en toute sécurité - en particulier dans les établissements de soins primaires - et les avaient montrées aux législateurs. dans tout le pays.

Une grande partie de ces recherches sont solides, a déclaré l’économiste Bianca Frogner, qui dirige le Center for Health Workforce Studies de l’Université de Washington. LeAcadémie nationale de médecineont conclu il y a plus de dix ans que les infirmières en pratique avancée devraient bénéficier d’une plus grande autonomie.

« Plutôt que de blâmer les infirmières praticiennes de combler certaines lacunes là où elles sont certainement nécessaires, nous devrions nous demander pourquoi nous ne parvenons pas à recruter suffisamment de médecins dans certaines de ces communautés pour commencer », a déclaré Frogner.

Alors que les groupes d’infirmières invoquent souvent « 50 ans de recherche » en leur faveur, les groupes de médecins avancent leurs propres arguments.

En 2006, l’AMA et d’autres groupes de médecins ont commencé à financer des recherches pour repousser "Les principaux arguments utilisés par les professionnels paramédicaux pour faire avancer leurs mesures dans les législatures des États", Psychiatric Newsécrit à l'époque.

« Certains praticiens ayant une licence de niveau intermédiaire ou limité continuent de tenter d'exercer la médecine et de s'appuyer sur de fausses affirmations d'autorité », lit-on dans une proposition à l'AMA en 2006.

L’American Association of Nurse Anesthesiology a répondu que la résolution s’appuyait sur une « logique de chasse aux sorcières » et des « tactiques maccarthystes ». Alors que les médecins luttent contre les projets de loi visant à élargir leur portée, les professionnels des soins infirmiers ont déclaré que les médecins essayaient de protéger leur territoire – etleurs salaires plus élevés— aux frais des patients.

Les propositions de pratique indépendante sont devenues coûteuses pour les infirmières et les médecins. Depuis 2006, le partenariat AMA a récompensé plus de3,5 millions de dollarsaux groupes travaillant sur la question.

Au fur et à mesure que les lobbies médicaux ont dépensé, les gouverneurs et les législateurs des États ont collecté.

Les groupes soutenant DeSantis (à droite) ont reçu des centaines de milliers de dollars de groupes médicaux au cours du cycle électoral de 2022, dont au moins 125 000 $ de la Florida Medical Association et des dizaines de milliers de groupes représentant des optométristes, des infirmières anesthésistes et des chiropracteurs. Des groupes professionnels de médecins, d'optométristes, de chiropracteurs et de pharmaciens comptent également parmi les donateurs qui soutiennent le gouverneur de Géorgie, Brian Kemp (à droite).

En Caroline du Nord, en tant que législateurs des Étatsconsidérél’autorité croissante des infirmières, les groupes de soins de santé et les médecins individuels les payaient. Un groupe pro-médecins appelé NC Citizens for Patient Safety a fait un don138 000 $à Tim Reeder (à droite) en 2022 alors qu'il se présentait contre l'un des parrains du projet de loi, le représentant de l'État Brian Farkas (D), unAnalyse de North Carolina Health Newstrouvé. Reeder, un médecin, a battu Farkas par 354 voix et est devenu l'un des opposants les plus virulents au projet de loi sur les soins infirmiers, selon le Carolina Journal.signalé.

Le va-et-vient du lobbying au sein des assemblées législatives de l'État a fatigué certains législateurs de l'État, selon Kavali, le chirurgien plasticien de Géorgie.

« Ils nous ont dit : ‘On en a marre d’entendre ça. Pouvez-vous tous arrêter de vous chamailler ? Nous ne nous chamaillons pas », a déclaré Kavali. « Ici, nous essayons de protéger les patients. »

Une économiebrouillonpublié par le Bureau national de recherche économique a comparé les soins dispensés par des médecins et des infirmières praticiennes lors de plus d'un million de visites aux urgences des hôpitaux des anciens combattants, où les infirmières praticiennes peuvent exercer sans l'approbation d'un médecin. L'étude a révélé que le fait d'être vu par une infirmière praticienne augmentait la durée du séjour à l'hôpital de 11 pour cent.

La majorité des recherches sur la pratique infirmière indépendante se concentrent sur les soins primaires. Mais certaines infirmières de pratique avancée se sont aventurées dans d’autres domaines de la médecine, travaillant aucliniques de gestion de la douleuretspas médicaux, ces dernières proposant des soins tels que le Botox et des services de beauté. Il y a cependant moins de recherches sur les performances des infirmières praticiennes par rapport aux médecins dans ces domaines spécialisés.jusqu'à 90 pour centdes infirmières praticiennes sont formées aux soins primaires, a déclaré Stephen Ferrara, président de l'American Association of Nurse Practitioners.

Les groupes de médecins affirment que la norme nationale de longue date de 500 heures cliniques pour la formation des infirmières praticiennes n’est pas suffisante, d’autant plus que les programmes de soins infirmiers en ligne prolifèrent.

Le nombre d’heures cliniques recommandées pour les infirmières en pratique avancéeest passé à 750contre 500 l’année dernière. Mais les études supérieures d’infirmières demandent souvent moins de temps que la formation des médecins ; les médecins suivent souvent entre 10 000 et 16 000 heures de formation clinique.

Cette inadéquation est au cœur de la raison pour laquelle tant de médecins se soucient des lois sur la pratique.

Les parents de Rebekah Bernard étaient des infirmières diplômées. Elle a grandi en jouant à la garderie de l'hôpital et en écoutant aux portes pendant qu'ils parlaient des patients sur le chemin du retour.

Ils la prévenaient souvent : « Quoi que vous fassiez, ne soyez pas infirmière », se souvient Bernard. Le travail était trop difficile, disaient-ils.

Bernard s'est quand même lancé dans la médecine, devenant médecin de famille en 2002 et commençant un séjour de six ans dans la campagne de Floride.

Là, elle venait tout juste de sortir de sa résidence et était chargée de superviser une infirmière praticienne et un médecin associé. Chacun avait ses propres patients, même si Bernard vérifiait les décisions de ses collègues.

« Comment pourraient-ils faire les mêmes choses que moi ? Pourquoi ai-je fait toute cette école ? Bernard a dit qu'elle se souvient avoir réfléchi.

Des années plus tard, Bernard retrouve un groupe de médecins partageant les mêmes préoccupations. Ce qui a commencé comme une discussion sur les réseaux sociaux est devenu un groupe de défense appeléDes médecins pour la protection des patients; Bernard en est le président. C’est l’une des nombreuses organisations qui se consacrent à plaider en faveur de la supervision médicale des infirmières praticiennes et des médecins associés, des groupes médicaux d’État aux forums Reddit.

Cette question préoccupe également de nombreux infirmiers praticiens.

Dwayne Hooks, qui enseigne et travaille comme infirmier praticien en Géorgie, a déclaré qu'il croyait depuis longtemps que les infirmiers praticiens pouvaient prodiguer des soins primaires aussi bons, voire meilleurs, que ceux des médecins.

Tout comme un médecin de soins primaires orienterait un patient vers un spécialiste, a déclaré Hooks, les infirmières praticiennes peuvent demander un autre avis lorsque les cas dépassent leur expertise. La principale différence entre les médecins de soins primaires et les infirmières, dit-il, est que ces dernières apportent une « philosophie infirmière » plus holistique et traitent les patients de manière plus individuelle que ne le feraient les médecins.

"Les infirmières praticiennes développent ces relations avec les patients pour pouvoir les traiter en tant qu'individus et placer le patient au centre de l'univers", a déclaré Ferrara.

Les médecins, les infirmiers praticiens et leurs instances représentatives déclarent tous vouloir faire ce qu’il y a de mieux pour les patients.

Cinquante millions d'Américains ruraux vivent dans des zones dépourvues de soins adéquats,selon certaines estimations. Les défenseurs des infirmières praticiennes affirment souvent qu’élargir leur pouvoir d’exercice leur permettra de travailler dans des zones moins bien desservies.

Entre 2008 et 2016, le nombre de cabinets de soins primaires ruraux où travaillaient des infirmières praticiennes a augmenté, unétude évaluée par des pairsdes données trouvées sur le personnel de santé. Mais la croissance la plus rapide s’est produite dans les États où les champs d’exercice sont réduits et restreints.

Entre-temps, la pénurie de médecins de premier recours s’est aggravée.

Kavali a déclaré qu'au lieu de se détourner des médecins, le gouvernement devrait augmenter lesplafond fédéralsur les places de résidence financées par Medicare et encourager davantage le travail dans les zones mal desservies. Ferrara a déclaré que les infirmières praticiennes peuvent remplir ces rôles immédiatement, si les États le permettent.

Les infirmières praticiennes étendent leur capacité d’exercice à de nouveaux endroits presque chaque année. Les programmes de formation en soins infirmiers, y compris les programmes de doctorat, ont également explosé, ce qui signifie qu'il y aura beaucoup plus d'infirmières titulaires du « Dr ». titre.

Pour les infirmières praticiennes telles que Hooks et Wright, ces tendances représentent une reconnaissance de ce pour quoi les infirmières praticiennes ont toujours été qualifiées.

Pour des médecins comme Kavali et Bernard, cela signifie que pour de nombreux Américains, consulter un médecin peut être hors de portée.

«Beaucoup de patients n’en ont vraiment aucune idée. Ils voient juste quelqu'un en blouse blanche », a déclaré Bernard.